لیست مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری کرج 

مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری کرج کجا هستند و دقیقاً چه خدماتی ارائه می‌دهند؟

مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری در کرج، مراکزی دولتی برای تست و درمان رایگان و محرمانه HIV، هپاتیت و STI هستند که مهم‌ترین آن‌ها شامل مرکز شهید سبزه پرور، شهدای حصارک بالا و شهدای فردیس می‌شود. این واحدها، که نباید با کلینیک‌های روانشناسی عمومی اشتباه گرفته شوند، ستون اصلی برنامه سلامت عمومی استان البرز برای مدیریت بیماری‌های عفونی محسوب می‌شوند و توسط تیمی از متخصصان، جدا از شبکه پزشکان کرج، مدیریت می‌شوند.

مراکز اصلی مشاوره بیماریهای رفتاری (BDCC)

• مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری شهید سبزه پرور (کرج – شرق)
  • آدرس: کرج، میدان آزادگان، ابتدای بلوار ۴۵ متری کاج (بسیج)، ابتدای خیابان تختی، (واقع در مرکز خدمات جامع سلامت شهید سبزه پرور).
  • تلفن: ۰۲۶-۳۲۵۲۲۴۱۵ (یا ۰۲۶-۳۲۵۶۷۶۰۱)
• مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری شهدای حصارک بالا (کرج – غرب)
  • آدرس: کرج، حصارک بالا، میدان شهرداری، جنب پمپ گاز، (واقع در مرکز خدمات جامع سلامت شهدای حصارک بالا).
  • تلفن: ۰۲۶-۳۴۵۲۰۲۹۲
• مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری شهدای فردیس
  • آدرس: فردیس، کانال غربی، نبش خیابان امام رضا (ع)، روبروی کتابخانه علامه امینی، (واقع در مرکز خدمات جامع سلامت شهدای فردیس).
  • تلفن: ۰۲۶-۳۶۵۶۲۸۹۰
• مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری کلیم الله معدن دار (ساوجبلاغ)
  • آدرس: ساوجبلاغ، هشتگرد، خیابان آزادگان، جنب آزمایشگاه مرکزی (یا جنب اداره دارایی).
  • تلفن: ۰۲۶-۴۴۲۱۳۰۹۰

مراکز تخصصی و کاهش آسیب (DIC)

• واحد مشاوره هپاتیت (تخصصی)
  • آدرس: کرج، حصارک بالا، میدان شهرداری، جنب پمپ گاز، (جنب مرکز خدمات جامع سلامت حصارک بالا).
  • تلفن: ۰۲۶-۳۶۱۷۹۱۷۰
• مرکز گذری کاهش آسیب (DIC) – شرق کرج
  • آدرس: کرج، خلج آباد، میدان حافظ، جنب مرکز بازیافت.
  • تلفن: ۰۹۳۰-۶۴۸۲۱۲۰
• مرکز گذری کاهش آسیب (DIC) – غرب کرج
  • آدرس: کرج، اول جاده کمال شهر، جنب معاینه فنی حامی، سمت شمالی پل حصارک.
  • تلفن: ۰۹۱۲-۰۷۸۲۴۹۰
• مرکز گذری کاهش آسیب (DIC) – فردیس
  • آدرس: فردیس، خیابان کانال غربی، بلوار امام رضا، (جنب) مرکز بهداشت شهدای فردیس.
  • تلفن: ۰۹۱۲-۶۱۸۹۷۸۴

این مراکز کلینیک روانشناسی عمومی نیستند، بلکه مراکز تخصصی دولتی برای ارائه خدمات رایگان و کاملاً محرمانه در زمینه پیشگیری، تشخیص و درمان HIV/ایدز، هپاتیت C و B و سایر بیماری‌های آمیزشی (STIs) می‌باشند. مراکز کاهش آسیب (DICs) نیز بر ارائه خدمات به گروه‌های پرخطر مانند مصرف‌کنندگان تزریقی مواد متمرکز هستند.

نقشه مراکز اصلی در کرج + آدرس و تلفن مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری

برای افرادی که در کرج به دنبال خدمات تشخیصی یا مراقبتی هستند، سه مرکز اصلی دولتی به عنوان خط مقدم فعالیت می‌کنند. اولین و مرکزی‌ترین آن‌ها، مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری شهید سبزه پرور است که در شرق کرج، واقع در میدان آزادگان، ابتدای بلوار ۴۵ متری کاج (بسیج) و ابتدای خیابان تختی قرار دارد. شماره تماس این مرکز ۰۲۶۳۲۵۲۲۴۱۵ (و در برخی منابع ۳۲۵۶۷۶۰۱) ثبت شده است. برای پوشش غرب کرج، مرکز شهدای حصارک بالا در حصارک بالا، میدان شهرداری، جنب پمپ گاز با شماره ۰۲۶۳۴۵۲۰۲۹۲ فعال است. همچنین مرکز شهدای فردیس به آدرس فردیس، کانال غربی، نبش خیابان امام رضا (ع) و شماره ۰۲۶۳۶۵۶۲۸۹۰ به ساکنین این شهرستان خدمات می‌دهد.

نکته اصلی در مورد تمام این مراکز، که بر اساس پروتکل‌های ملی وزارت بهداشت عمل می‌کنند، سه اصل اساسی است: تمام خدمات کاملاً رایگان، کاملاً محرمانه و داوطلبانه (مبتنی بر رضایت فرد) ارائه می‌شوند. این مراکز به صورت ادغام یافته در دل «مراکز خدمات جامع سلامت» قرار دارند تا دسترسی آسان و بدون انگ اجتماعی تضمین شود.

«بیماری رفتاری» چیست؟

یک ابهام رایج در مورد اصطلاح «مرکز مشاوره بیماریهای رفتاری» وجود دارد. این نام‌گذاری، که یک سازه سیاستی هوشمندانه در نظام سلامت ایران است، به معنای مرکزی برای روانشناسی عمومی یا درمان افسردگی نیست. بر اساس اسناد رسمی وزارت بهداشت، این مراکز به طور خاص بر سه گروه بیماری عفونی متمرکز هستند: عفونت HIV و بیماری ایدز (به عنوان هسته اصلی)، هپاتیت‌های ویروسی (به ویژه HCV و HBV)، و سایر بیماری‌های آمیزشی (STIs) مانند سیفیلیس، گنوره و کلامیدیا.

این مدل، نسخه تکامل‌یافته «کلینیک مثلثی» سابق است که بر سه محور HIV، STIs و کاهش آسیب اعتیاد تمرکز داشت. هدف از این نام‌گذاری خنثی، یک استراتژی «انگ‌زدایی» بوده است. ترس از قضاوت و «انگ اجتماعی» مانع مراجعه افراد به مرکزی با نام صریح «مرکز ایدز» می‌شود. استفاده از واژه «رفتاری» بار معنایی را از «هویت» انگ‌آلود به «عمل» قابل اصلاح منتقل کرده و آستانه مراجعه برای تست محرمانه را به شدت کاهش می‌دهد.

 از تشخیص تا درمان رایگان بیماری های رفتاری در مراکز کرج

خدمات ارائه شده در این مراکز یک بسته جامع بالینی، تشخیصی و پیشگیرانه را در بر می‌گیرد. نقطه شروع، «مشاوره و تشخیص» یا VCT است. این شامل ارزیابی خطر و انجام تست‌های سریع برای HIV، HCV و HBV است که نتیجه اولیه را در چند دقیقه مشخص می‌کند. در صورت مثبت بودن تست اولیه، مرکز موظف است نمونه‌گیری خون را برای تست‌های تاییدی پیشرفته‌تر مانند ELISA و Western Blot به آزمایشگاه مرجع دانشگاهی (در البرز، تحت نظارت ABZUMS) ارسال نماید.

پس از تایید نهایی تشخیص، فرد وارد فرآیند «درمان و مراقبت» رایگان می‌شود. این شامل ارائه مادام‌العمر داروهای ضدرتروویروسی (ART) برای HIV و همچنین برنامه‌های درمان کامل و رایگان برای هپاتیت C است. پایش بالینی مستمر شامل آزمایش‌های دوره‌ای (معمولاً هر ۳ تا ۶ ماه) برای سنجش شمارش سلول‌های CD4 (نشانگر قدرت سیستم ایمنی) و بار ویروسی (میزان ویروس در خون) می‌باشد. این خدمات بر اساس دستورالعمل‌های کشوری مدون که توسط مراکزی چون «مرکز تحقیقات ایدز ایران» (IRCHA) تدوین شده، ارائه می‌گردد.

خدمات پیشگیری و کاهش آسیب 

بخش حیاتی دیگر خدمات، «پیشگیری و کاهش آسیب» است. این مراکز خدمات پیشگیری پس از مواجهه (PEP) را ارائه می‌دهند؛ این شامل یک دوره داروی ART برای افرادی است که در معرض خطر قرار گرفته‌اند و باید در ۷۲ ساعت طلایی پس از مواجهه پرخطر (شغلی یا غیر شغلی) آغاز شود. همچنین پیشگیری قبل از مواجهه (PrEP) برای افراد واجد شرایط (مانند شرکای جنسی افراد HIV مثبت) طبق پروتکل کشوری در دسترس است.

در حوزه کاهش آسیب، بسته‌هایی شامل سرنگ و سوزن استریل (برای معتادان تزریقی) و کاندوم (برای پیشگیری جنسی) به صورت رایگان توزیع می‌شود. در نهایت، مدیریت بیماری‌های همزمان شامل غربالگری فعال سل (TB) (به دلیل هم‌ابتلایی بالای HIV/TB و خطر فعال شدن سل در نقص ایمنی) و واکسیناسیون رایگان هپاتیت B برای بیماران HIV مثبت (فاقد ایمنی) و خانواده‌هایشان انجام می‌پذیرد.

فراتر از دارو: نقش حیاتی حمایت روانی-اجتماعی

درمان در این مراکز صرفاً دارویی نیست. جنبه «مشاوره» در نام این مراکز، نقشی اساسی در موفقیت درمان بلندمدت دارد. بار روانی تشخیص HIV بسیار سنگین است. مطالعات انجام شده در ایران نشان داده‌اند که شیوع اختلالات اضطرابی تا ۹۱ درصد و اختلالات خلقی (عمدتاً افسردگی) تا ۷۳ درصد در میان بیماران HIV مثبت گزارش شده است.

فردی که با افسردگی شدید درگیر است، توانایی «پایبندی به درمان» مادام‌العمر را نخواهد داشت. بنابراین، مشاوره پس از تشخیص برای مدیریت بحران و تضمین موفقیت درمان حیاتی است. بخشی از این حمایت از طریق اتصال بیماران به گروه‌های همیار و «باشگاه یاران مثبت» صورت می‌گیرد که فضایی امن برای آموزش و توانمندسازی فراهم می‌کنند.

اکوسیستم دو شاخه: تفاوت مراکز BDCC و مراکز کاهش آسیب (DIC)

درک ساختار خدمات در البرز نیازمند تفکیک دو بازوی مکمل است. از یک سو، «مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری» (BDCCs) که بازوی بالینی و درمانی سیستم هستند (متمرکز بر ART، PEP و درمان HCV). از سوی دیگر، «مراکز گذری کاهش آسیب» (DICs) قرار دارند که بازوی پیشگیری و خط مقدم محسوب می‌شوند.

مراکز DIC مستقیماً با گروه‌های پرخطر مانند معتادان تزریقی (IDUs) و افراد بی‌خانمان کار می‌کنند. دانشگاه علوم پزشکی البرز بر ۴ مرکز DIC و یک واحد سیار نظارت دارد، از جمله مرکز DIC شرق کرج (واقع در خلج آباد، میدان حافظ) و مرکز DIC غرب کرج (در اول جاده کمال شهر). خدمات DICها شامل توزیع بسته‌های بهداشتی (سرنگ و کاندوم)، غذای گرم، دوش و درمان نگهدارنده با متادون (MMT) است. بر اساس گزارش‌ها، این مراکز DIC در یک سال بیش از ۳۱۰۰ تست سریع HIV و ۶۱۰ تست هپاتیت C انجام داده و بالغ بر ۳۲۳ هزار سرنگ و اقلام محافظتی توزیع کرده‌اند. موارد مثبت شناسایی شده در DICها، بلافاصله برای درمان رایگان به مراکز BDCC (مانند سبزه پرور یا حصارک) ارجاع داده می‌شوند.

وجود این شبکه متراکم خدماتی در کرج، یک واکنش مستقیم به وضعیت اپیدمیولوژیک پرخطر این استان است. استان البرز در گزارش‌های رسمی ملی مکرراً به عنوان یکی از «کانون‌های اصلی» (Hotspots) اپیدمی HIV در ایران شناسایی شده است.

این استان با «طوفان کاملی» از عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت مواجه است: حاشیه‌نشینی گسترده (گزارش‌ها از وجود ۹۰۰ هزار نفر در ۶۰ منطقه حاشیه‌نشین خبر می‌دهند)، مهاجرپذیری بالا (گزارشی به مهاجرت ۹۳ هزار نفر در یک سال، عمدتاً از طبقات فرودست برای یافتن کار، اشاره دارد) و موقعیت ترانزیتی (به عنوان شاهراه ارتباطی و محل اتصال به ۱۶ استان کشور).

اما شاید مهم‌ترین عامل اپیدمیولوژیکی که استان البرز را متمایز می‌کند، «وجود چهار زندان بزرگ کشور در کرج» است. زندان‌ها، به دلیل تراکم بالای جمعیت و هم‌پوشانی شدید جمعیت‌های کلیدی (به ویژه مصرف‌کنندگان تزریقی مواد – IDUs)، به عنوان «مخزن» (Reservoir) و «انکوباتور» (Incubator) بیماری‌های عفونی عمل می‌کنند.

آمارها تکان‌دهنده هستند. در یک گزارش آماری کلیدی از استان البرز (مربوط به سال ۱۳۹۰)، اعلام شد که از ۱۵۲ مورد جدید آلودگی به HIV که در شش ماهه اول سال شناسایی شدند، ۱۲۷ مورد (یعنی ۸۳.۵ درصد) متعلق به زندانیان بوده‌اند. این اپیدمی محدود به زندان نمی‌ماند. «آزادی زندانیان» آلوده که درمان خود را کامل نکرده یا پس از آزادی رها می‌کنند و «اسکان خانواده‌های زندانیان» در اطراف زندان‌ها، ویروس را مستقیماً به جمعیت عمومی «پل» می‌زند. این امر اهمیت مراکز BDCC کرج، خصوصاً مرکز شهدای حصارک بالا که به این زندان‌ها نزدیک‌تر است، را دوچندان می‌کند.

همزمان با این عوامل، مهم‌ترین تحول اپیدمیولوژیک در البرز (همراستا با الگوی ملی)، «تغییر چهره اپیدمی» است. در حالی که در دهه ۱۳۸۰ (موج دوم)، اپیدمی عمدتاً توسط اعتیاد تزریقی (IDU) و استفاده از سرنگ مشترک هدایت می‌شد، شواهد روشنی از ورود به «موج سوم» وجود دارد. گزارش‌های متعدد هشدار می‌دهند که الگوی اصلی انتقال از اعتیاد تزریقی به «رفتارهای پرخطر جنسی» و «تماس جنسی محافظت نشده» تغییر یافته است. این تغییر الگو، کنترل اپیدمی را به مراتب دشوارتر می‌سازد، زیرا ردیابی شبکه‌های جنسی پنهان در جمعیت عمومی بسیار پیچیده‌تر از مداخله در گروه مشخص معتادان تزریقی است.

نقش دانشگاه علوم پزشکی البرز (ABZUMS) در کنترل اپیدمی

نهاد حاکمیتی و مسئول اجرای این سیاست‌ها در استان، دانشگاه علوم پزشکی البرز (ABZUMS) است. معاونت بهداشت این دانشگاه مستقیماً بر عملکرد BDCCها و DICها نظارت کرده و گزارش‌های عملکردی را پایش می‌نماید. این دانشگاه به طور فعال «پویش‌های» اطلاع‌رسانی و تستینگ را، همگام با برنامه‌های ملی، اجرا می‌کند. به عنوان مثال، در جریان «پویش ملی من هم تست اچ‌آی‌وی می‌دهم» (۲۰ آبان تا ۲۰ آذر)، این مراکز با برپایی پایگاه‌های موقت به بیماریابی فعال پرداختند. در یکی از این پویش‌ها، بر اساس گزارش دانشگاه علوم پزشکی البرز، بیش از ۳۵۰۰ تست تشخیصی سریع HIV در سطح استان انجام شد و موارد مثبت اولیه بلافاصله به BDCCها برای تست تاییدی و شروع درمان ارجاع شدند. علاوه بر اجرا، پژوهشگران دانشگاه علوم پزشکی البرز نقشی کلیدی در درک اپیدمیولوژی محلی استان، به ویژه در جمعیت زندانیان، داشته‌اند و داده‌های لازم برای سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد را فراهم می‌کنند.

تشخیص دیرهنگام و موانع پایبندی به درمان

علی‌رغم طراحی قوی این مدل، اجرای اثربخش آن در استانی با مختصات البرز با چالش‌های سیستمی، بالینی و اجتماعی عمیقی مواجه است. یک پارادوکس نگران‌کننده وجود دارد: در حالی که خدمات تستینگ، رایگان، محرمانه و در دسترس‌تر از همیشه هستند، «انگ اجتماعی» (Stigma) و موانع فرهنگی همچنان قوی‌ترین مانع برای مراجعه داوطلبانه افراد هستند.

پیامد مستقیم این مانع، «تشخیص دیرهنگام» (Late Diagnosis) است. بر اساس یک مطالعه تاریخی در ایران، ۸۱.۹ درصد از بیماران، درمان ART را «دیر» آغاز کرده‌اند (زمانی که شمارش سلول‌های CD4 آن‌ها به زیر ۲۰۰ سلول در میلی‌متر مکعب رسیده و سیستم ایمنی به شدت آسیب دیده است). این افراد در تمام سال‌های پیش از تشخیص، به عنوان یک منبع انتقال خاموش (Silent Transmission) در جامعه عمل کرده‌اند.

چالش بالینی حیاتی دوم، «پایبندی به درمان» (Adherence to ART) پس از تشخیص است. درمان HIV نیازمند پایبندی تقریباً کامل (بیش از ۹۵٪) است. گزارش‌های کیفی، از جمله گزارشی از سوی دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد (UNODC)، موانع کلیدی پایبندی در ایران را شناسایی کرده‌اند: موانع ساختاری مانند «عدم دسترسی مداوم به تمامی داروهای ضدرتروویروسی» (کمبودهای مقطعی)، دور بودن مسافت تا مرکز مشاوره برای ساکنین حاشیه شهر، و هزینه بالای داروهای جانبی (که رایگان نیستند)؛ موانع بالینی مانند عوارض جانبی شدید داروها؛ و موانع اجتماعی (انگ)، از جمله «تبعیض و برخورد نامناسب کادر درمانی در بیمارستان‌های عمومی» هنگام ارجاع. در زمینه خاص استان البرز، «آزادی از زندان» به عنوان یک نقطه شکست بحرانی در تداوم درمان شناسایی شده است. زندانی که درمان ART یا MMT خود را در زندان آغاز کرده، پس از آزادی، به دلیل بی‌خانمانی، بازگشت به اعتیاد فعال، و قطع ارتباط با سیستم بهداشت، درمان خود را رها می‌کند.

این چالش‌های مدیریتی صرفاً اداری نیستند، بلکه مستقیماً به یک تهدید بیولوژیک جدی منجر می‌شوند: «مقاومت دارویی» (Drug Resistance). در اینجا یک «آبشار خطر» (Cascade of Risk) ویرانگر در کانون پرخطری مانند کرج شکل می‌گیرد:

یک فرد پرخطر (مانند زندانی IDU در کرج) در BDCC شناسایی شده و درمان استاندارد خط اول ART را آغاز می‌کند. سپس فرد پس از آزادی از زندان، به دلیل موانع ذکر شده، پایبندی ضعیف و نامنظمی به درمان دارد. درمان نامنظم منجر به «شکست درمانی» می‌شود. ویروس در حضور سطح ناکافی دارو در خون، تکثیر یافته و جهش‌هایی در آن انتخاب می‌شوند که منجر به «مقاومت دارویی اکتسابی» (ADR) می‌گردد (یک متاآنالیز در ایران نشان داد که در بیماران با شکست درمانی، نرخ مقاومت به داروهای خط اول حدود ۵۰ درصد است). این فرد اکنون ناقل ویروس HIV مقاوم به دارو است و آن را از طریق «موج سوم» انتقال (تماس جنسی محافظت نشده) به شریک جنسی خود منتقل می‌کند. فرد جدید اکنون مبتلا به «مقاومت دارویی منتقل‌شده» (TDR) است. این فرد جدید به BDCC کرج مراجعه می‌کند و درمان استاندارد خط اول ART را (که رایگان ارائه می‌شود) دریافت می‌کند، اما این درمان، به دلیل وجود TDR، از همان روز اول بی‌اثر خواهد بود. این سناریو، که تحقیقاتی در مورد آن در کرج نیز در حال انجام است، بزرگترین تهدید برای پایداری برنامه ملی کنترل ایدز است، زیرا می‌تواند درمان‌های استاندارد و مقرون‌به‌صرفه خط اول را بی‌فایده سازد.

کرج به مثابه خط مقدم اهداف ملی ۹۵-۹۵-۹۵

استراتژی جهانی برنامه مشترک سازمان ملل متحد در مورد ایدز (UNAIDS) و استراتژی ملی ایران برای پایان دادن به اپیدمی ایدز تا سال ۲۰۳۰، بر اهداف جاه‌طلبانه ۹۵-۹۵-۹۵ استوار است:

۱. ۹۵٪ اول: ۹۵ درصد تمام افرادی که با HIV زندگی می‌کنند، از وضعیت خود آگاه باشند (تشخیص).

۲. ۹۵٪ دوم: ۹۵ درصد از افرادی که تشخیص داده شده‌اند، درمان ضدرتروویروسی (ART) پایدار دریافت کنند (درمان).

۳. ۹۵٪ سوم: ۹۵ درصد از افرادی که ART دریافت می‌کنند، به سرکوب ویروسی (Viral Suppression) دست یابند (یعنی بار ویروسی آن‌ها غیرقابل تشخیص شود).

مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری (BDCCs) در ایران، صرفاً یک کلینیک محلی نیستند؛ آن‌ها «ابزار» فیزیکی، ساختاری و سیاستی ایران برای دستیابی به این سه هدف جهانی هستند. تست رایگان، محرمانه و پویش‌های فعال (ابزار دستیابی به «اولین ۹۵»)، ارائه رایگان و پایش درمان ART (ابزار دستیابی به «دومین ۹۵»)، و پایش مستمر بار ویروسی (ابزار سنجش «سومین ۹۵»)، همگی در این مراکز انجام می‌شوند.

با در نظر گرفتن تحلیل اپیدمیولوژیک و چالش‌های سیستمی عمیق، استان البرز و شبکه BDCC آن، نه فقط یک مجموعه خدماتی، بلکه «خط مقدم» و «میدان نبرد» (The Litmus Test) اصلی ایران علیه اپیدمی HIV هستند. استان البرز دارای بالاترین غلظت عوامل خطر در کشور است: کانون زندان‌های بزرگ، نرخ بالای اعتیاد تزریقی، مهاجرت انبوه کنترل‌نشده، حاشیه‌نشینی گسترده و انگ اجتماعی شدید. مدل BDCC ایران، که از نظر تئوریک و ساختاری قوی است، در این استان با سخت‌ترین آزمون میدانی خود مواجه است. موفقیت در کرج (یعنی دستیابی به اهداف ۹۵-۹۵-۹۵ علی‌رغم این چالش‌ها) به معنای موفقیت و کارآمدی استراتژی ملی خواهد بود. اما شکست در کرج (یعنی غلبه انگ اجتماعی بر تستینگ، شکست در حفظ پایبندی به درمان، و در نتیجه، گسترش مقاومت دارویی) به معنای شکست هدف ملی پایان دادن به ایدز تا سال ۲۰۳۰ خواهد بود.

به عنوان فردی که این ساختارها را از نزدیک بررسی کرده‌ام، من، آرمین، معتقدم بزرگترین چالش پیش رو نه کمبود تجهیزات یا دارو، بلکه شکستن همان «انگ اجتماعی» است که در تحلیل‌ها به آن اشاره شد؛ تا زمانی که فرد از قضاوت شدن بترسد، پیشرفته‌ترین خدمات نیز بدون استفاده باقی می‌مانند.